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Couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) : Bénéficiaires et Conditions d’attribution

severine de 26 mai 2014 - 2 h 04 min dans Aides à la santé

La couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) est une aide qui consiste à garantir une protection complémentaire pour les personnes ayant des faibles revenus. Elle s'apparente à une mutuelle gratuite.

La CMU-C prend en charge tous les frais de santé qui ne sont pas remboursés par la caisse d'assurance maladie, comme une mutuelle classique. Les dépenses sont pris en charge à 100% dans la limite des tarifs de la sécurité sociale. L'aide est soumise à condition de résidence et de ressources.

Prise en charge CMUC : Quels sont les droits accordés?

A la différence avec l'aide à la complémentaire santé qui prend en charge une partie des frais engendrés par l'adhésion à une mutuelle, la CMU-C est une mutuelle gratuite. Vous ne payez aucune cotisation.

Elle est attribuée pour une durée d'un an et prend en charge 100% des dépenses de santé dans la limite des tarifs appliqués par la sécurité sociale.

Les dépenses de santé prises couvertes par la CMUC sont :

  • Prise en charge du ticket modérateur chez les professionnels de santé, le médicaments ou lors d'une hospitalisation
  • Prise en charge du forfait hospitalier journalier sans limite de durée : il s'agit des frais d'hébergement et d'entretien dûs lors d'une hospitalisation. Il est de 18,50 euros par jour en hôpital ou en clinique
  • Prise en charge de la participation forfaitaire de 1 euro
  • Prise en charge de la franchise médicale (0,50 euro par boîte de médicaments, par acte paramédical et 2 euros par transport sanitaire).
  • Prise en charge des soins dentaires (prothèse), de l'orthopédie dentofaciale, des lunettes, des prothèses auditives et de certains équipements médicaux (fauteuil roulant, lit médical, ...) dans la limite des tarifs fixés par arrêté.

Les bénéficiaires de la CMU complémentaire sont dispensés d'avance des frais dans le cadre d'un parcours de soins coordonnés. Ils bénéficient également du tarif social sur le gaz et l'électricité.

Si le praticien pratique des dépassements d'honoraires, ils ne peuvent pas vous être facturés sauf demande particulière de votre part (visite hors des heures de consultation du praticien, ...).

Qui peut bénéficier de la CMU complémentaire ?

La CMUC est une aide réservée aux personnes à faibles revenus. Elle est accessible à tous les membres du foyer. Le conjoint, concubin, partenaire de pacs et les enfants de moins de 25 ans fiscalement à charge sont couverts par la CMU-C.

 Pour prétendre à la couverture maladie universelle complémentaire, le demandeur doit respecter des conditions de résidence et de ressources.

Conditions de résidence pour bénéficier de la CMU C

Le demandeur de la CMU C doit résider depuis plus de 3 mois, de façon ininterrompue, en France. Des justificatifs de domicile comme le contrat de location (de plus de 3 mois), les factures d'électricité (successives), peuvent être utilisés pour prouver la résidence en France.

Cependant, dans certains cas, il n'est pas nécessaire de justifier des 3 mois de résidence :

A SAVOIR : Les personnes sans domicile fixe ou en habitat précaire ont la possibilité de se faire domicilier auprès du centre communal d'action social (CCAS) ou auprès d'une association à but non lucratif agréée (Croix rouge Française, Médecins du monde) afin de posséder une adresse administrative et ainsi faire valoir leurs droits sociaux.

Conditions de ressources : plafonds CMUC à ne pas dépasser

La CMU complémentaire s'adresse aux personnes possédants de faibles revenus. Il faut donc pour en bénéficier respecter les plafonds fixés pour l'attribution de l'aide en fonction de la composition de la famille.

Voici les plafonds CMU-C de ressources annuelles appliqués depuis le 1er juillet 2013 : (entre parenthèse les plafonds pour les DOM hors mayotte)

Personne seule
Personne seule8 592,96 euros (9 564 euros)
2 personnes
2 personnes12 889 euros (14 346 euros)
3 personnes
3 personnes15 467 euros (17 215 euros)
4 personnes
4 personnes18 045 euros (20 084 euros)

Par personne supplémentaire à charge, il faut ajouter 3 437 euros au plafond CMUC de 18 045 euros (3 826 euros au plafond de 20 084 euros pour les DOM).

Si vous êtes hébergés à titre gratuit ou si vous percevez une allocation logement, une majoration en fonction de la composition du foyer est appliquée pour le calcul des ressources. Pour connaitre les différentes majorations, consultez http://www.cmu.fr/fichier-utilisateur/fichiers/Plafonds.pdf

Les ressources prises en compte sont celles des 12 mois précédant la demande CMU. Pour connaitre les ressources rentrant dans le calcul et les ressources exclues, consultez http://www.cmu.fr/ressources-cmu-complementaire.php

Pour connaitre vos droits, vous pouvez effectuer une simulation CMU-C gratuite en ligne : lien direct.

Comment faire une demande CMU ?

Le dossier de CMUC se fait auprès de la caisse d'assurance maladie dont dépend la personne inscrite comme demandeur sur le dossier. Pour cela vous devez remplir le formulaire de demande de CMUC mais également le formulaire de choix de l'organisme gestionnaire.

Dossier de demande CMUC

Le formulaire cerfa 12504*03 : Le dossier permet de faire une demande de CMU C et d'ACS simultanément. En fonction des renseignements fournis, les droits pour les 2 aides sont étudiés. L'aide la plus favorable est accordée. Un seul dossier de demande CMUC doit être effectué pour l'ensemble du foyer.

Choix de l'organisme gestionnaire

Le formulaire cerfa 11421*02 : Il vous permet de choisir le gestionnaire de votre complémentaire santé. L'organisme doit figurer sur la liste nationale des organismes habilités à gérer la CMU-C. Vous pouvez effectuer une recherche d'organisme gratuite à l'aide du moteur de recherche : lien direct.

Seuls les dossier CMU C complets sont étudiés. Ils doivent comporter le formulaire de demande CMU accompagné des pièces justificatives demandées qui concernent la situation du demandeur, la composition de la famille ainsi que les ressources du foyer et le formulaire de choix de l’organisme complémentaire.

Si vous rencontrez des difficultés à constituer votre dossier, une aide de votre caisse d'assurance maladie peut vous être apportée. Toutes les adresses sont disponibles ici.

Examen de la demande de CMUC et attribution de l'aide

 Le délai de traitement de votre demande est d'environ 2 mois. Un courrier vous notifiant la décision vous est adressé. Sans réponse passé ce délai, l'aide CMU-C est considérée comme accordée.

Réponse favorable à la CMUC

Si votre dossier CMU est accepté, vous recevez une attestation de droit CMU-C précisant l'organisme gestionnaire de votre complémentaire santé ainsi que les dates d'ouverture des droits. Il est important de mettre sa carte vitale à jour.

Réponse défavarable à la CMUC

Vous avez 2 mois après la notification du refus pour contester la décision. Il faut pour cela saisir le CDAS (centre départemental d'action sociale). L'adresse est indiquée sur la notification de non admission à la CMU-C.

L'ouverture des droits à la CMU-C débute le 1er jour du mois qui suit la notification favorable. Elle est attribuée pour une durée d'un an même si au cours de l'année vos revenus augmentent

En cas d'urgence de santé, comme une hospitalisation par exemple, votre caisse d'assurance maladie peut ouvrir des droits provisoires à la CMUC à compter du 1er jour de la demande et vous accorder une attestation de 3 mois.

Le renouvellement de la CMU-C n'est pas automatique. Il faut pour cela envoyer le même dossier que lors de votre première demande à la CPAM 2 mois avant la fin de vos droits.

La couverture maladie universelle complémentaire est accordée autant de fois que les conditions d'éligibilité sont respectées. L'aide n'est pas limitée en nombre d'année.

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